КСГ с 2017 года по стационарам медучреждений, а также по дневным стационарам будут финансироваться по единым правилам, установленным на федеральном уровне.
В связи с этим необходимо рассмотреть вопросы финансирования стационаров в новых условиях, способы влияния медучреждения на итоговую стоимость случаев лечения, а также действенные механизмы минимизации финансовых рисков.
КСГ с 2017 года: преимущества и недостатки
Основными преимуществами перед иными моделями оплаты медпомощи, оказанной в стационаре, является, что, что в ней отсутствует прямая связь с длительность лечения. Также можно эффективно оптимизировать расходы медучреждения, управляя потоками больных.
В результате у медучреждения появляется реальная заинтересованность в том, чтобы оказывать пациентам наиболее затратные и сложные медицинские услуги. Наибольшее преимущество появляется у медучреждений, в которых довольно большой поток больных, оплата медпомощь для которых выходит значительно ниже действующего тарифа по законченному случаю КСГ.
Несмотря на значительную долю явных преимуществ, КСГ с 2017 года имеет и свои недостатки.
Обычный тариф по КСГ представляет собой обобщенную стоимость по группам случаев лечения по выбранной модели и профилю пациента. Поэтому это выгодно для тех медучреждений стационарного типа, где поток больных является высоким. Тогда затраты на их лечение будут обходиться ниже базовой стоимости тарифа по соответствующей КСГ.
Если поток пациентов уменьшится, то бюджет медучреждения будет под угрозой.
Еще более сложной ситуация представляется для медучреждений, которые работают по одному профилю заболеваний, а также стационаров, которые занимаются экстренными и сложными случаями лечения.
Для того, чтобы снизить финансовые риски, необходимо применять специальные управленческие коэффициенты.
Использование КСГ с 2017 года по модели, предложенной государством связано с двумя главными рисками:
- медучреждения будут принимать в свои стационары больных, затраты на лечение которых будут значительно ниже базового тарифы КСГ;
- медучреждения будут предоставлять медицинские услуги пациентам, плановые затраты на лечение которых превышают тариф по КСГ не в полном объеме.
Применение управленческих коэффициентов
Если конкретный субъект РФ в недостаточной мере подготовлен к переходу на новую модель КСГ, то многие медучреждения региона могут понести тяжелые финансовые потери.
Поэтому перед внедрением федеральных КСГ специалисты территориальных фондом ОМС совместно с экономистами медучреждений должны рассчитать бюджеты подразделений-стационаров по их фактическим характеристикам.
Также необходимо сравнить оконченные случаи в каждом отделении за прошлые периоды к конкретной клинико-статистической группе, учитывая основные критерии, описывающие оказанную в данной случае медпомощь. Это пол, диагноз и возраст пациента.
Такая работа должна проводиться на первоначальном этапе, как важное условие для определения параметров КСГ. Напомним, что к этим параметрам относятся коэффициенты дифференциации подуровней и уровней стационаров, коэффициенты управления и оценка объемов по случаям, которые необходимо изучать индивидуально, использование коэффициентов сложности лечения больных. В новых условиях задача конкретного медучреждения – поддерживать финансовую стабильность, для чего используются коэффициенты подуровней и уровней стационаров.
Такой коэффициент позволяет учитывать разницу в расходах по содержанию разных медучреждений, поэтому для каждой организации устанавливается индивидуально. Но более сложной задачей при переходе на новые способы оплаты КСГ с 2017 года – обеспечить баланс при финансировании медпомощи в субъекте РФ.
Решает эту задачу применение коэффициентов управления. Он устанавливается одинаково в отношении каждой отдельной КСГ и не учитывает особенности деятельности отдельных стационарных медучреждений. Применяя коэффициент управления, необходимо поддерживать средневзвешенный коэффициент по емкости затрат с учетом числа случаев по конкретной КСГ на уровне 1.
Если к одним группам КСГ применяется повышающий коэффициент, то других групп соответственно тариф должен пониматься. Таким образом, будет соблюдаться принцип бюджетной нейтральности.
Устанавливая коэффициент по подуровню и уровню стационара, а также управленческий коэффициент, участники медицинской деятельности должны определить для себя три важных аспекта:
- состав групп КСГ, по которым нет необходимости применять коэффициент подуровней и уровней стационарных медучреждений. Так, это могут быть группу, по которым медпомощь оказывается, как правило, на едином уровне, либо группы с применением стандартизированных медицинских технологий, когда в ходе лечения будут применяться одни и те же лечебно-диагностические методы;
- состав групп КСГ, по которым субъект не будет использовать повышающие коэффициенты управления. К этим группам могут быть отнесены те, обслуживание пациентов по которым может в большинстве случаев выполнено амбулаторно или с применением технологий, заменяющих стационарные;
- состав групп КСГ, по которым управленческие понижающие коэффициенты не применяются. К таким группам относятся процедуры с применением современных сложных технологий, которые сильно влияют на снижение смертности пациентов, а также со значительными затратами на расходные материалы и лекарства.
Конкретные клинико-статистические группы, по которым допустимо применение новых правил, может установить сам субъект медицинской деятельности, опираясь на рекомендации, данные ФФОМС и Минздравом РФ.
В общем виде процесс выбора и установления коэффициентов можно представить в виде следующего алгоритма: Выбор коэффициента подуровня или уровня стационарного медучреждения – Выбор коэффициента управления – Выбор коэффициента сложности обслуживания одного пациента.
Каким образом устанавливаются эти коэффициенты рассмотрим ниже:
- коэффициент для выбора подуровня и уровня стационарного медучреждения определяется для каждой организации тарифным соглашением;
- коэффициент управления формируется на основании регионального тарифного соглашения не для медучреждения, а для конкретной КСГ с 2017 года и действует для группы стационарных подразделений разных уровней;
- в отдельных случаях можно установить коэффициент сложности обслуживания больных. В тарифных соглашениях устанавливаются примерные показатели коэффициента и перечень таких случаев.
При этом коэффициент сложности может быть применен к конкретному случаю оказания медпомощи пациенту, что в последующем необходимо письменно обосновать.
В тарифном соглашении допустимо устанавливать различные значения, полученные из разных диапазонов в зависимости от того, какой объем диагностических исследований и медицинских процедур был проведен. Любой случай оказания медпомощи, к которому был применен коэффициент сложности лечения, должен быть направлен на целевую экспертизу КМП. Именно поэтому необходимо предварительно письменно обосновать необходимость применения коэффициента сложности.
Кроме того, коэффициент также не может быть применен к конкретному медучреждению.
Применение клинико-профильных групп
На этапе подготовки к оплате медпомощи по КСГ на уровне региональных властей определяется и тот объем медпомощи, оказанной в стационаре, которая будет оплачиваться именно таким способом.
Тарифная комиссия субъекта РФ может единолично определить, каким способом будет оплачиваться специализированная медицинская помощь. При этом может быть как клинико-статистические группы, так и объединяющие конкретные заболевания клинико-профильные группы (КПГ).
КПГ представляют собой те же КСГ, сформированные по отдельным заболеваниям, соответствующим тому или иному профилю медицинской помощи. При разных заболеваниях медучреждение может по необходимости сочетать эти способы оплаты при различных заболеваниях.
КСГ с 2017 года распределены по разным профилям медицинских услуг. Поэтому часть медицинских процедур, диагностических мероприятий и хирургических операций можно считать условно универсальными, а другая часть медицинских технологий и процедур применима в смежных областях и профилях.
В таких случаях не учитывается отнесение КСГ к какой-то клинико-профильной группе.
Как оплачивать тот или иной вид медицинской помощи при наличии разных заболеваний, должна устанавливать региональная программа ОМС.
Подуровни при КСГ с 2017 года
Применение клинико-статистических групп в качестве методики оплаты медпомощи, позволяет не только видоизменять перечни случаев лечения с применением коэффициентов сложности обслуживания больных, а также изменять списки сверхдлительных случаев лечения, но и создавать дополнительные подгруппы, относящиеся к базовой части КСГ.
Подгруппа КСГ может быть сформирована двумя способами:
- для выделения подуровня можно использовать номенклатурные справочники или МКБ-10. Для этого на отдельные подгруппы разносятся коды этих справочников, которые ранее использовались для создания базовых КСГ. Однако, важно помнить, что формировать подгруппы из разных групп КСГ нельзя;
- для выделения подуровня можно применить дополнительные классификационные критерии.
Для того, чтобы обосновать необходимость внедрения различных критериев классификации, формирующих подгруппы КСГ, можно использовать следующее:
- использование для реанимации пациента сложных реанимационных технологий, таких как экстракорпоральная мембранная оксигенерация или ИВЛ;
- длительное пребывание больного в отделении реанимации;
- наличие у больных тяжелого состояния, которое характеризуется однозначными клиническими критериями;
- значительное удлинение сроков пребывания пациента в стационаре по некоторым КСГ;
- наличие у больного пациентов сопутствующих болезней или осложнений;
- оказание медицинских услуг больным на разных этапах их маршрутизации;
- применения ходе лечения разных медикаментов или медицинских изделий, которые имеют различную стоимость, если ведется их персонифицированный учет.