Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) представила принятые на специальном заседании в Париже обновленные рекомендации по лечению гепатита С. В прошлом году рекомендации традиционно были представлены на ежегодном Конгрессе, но в этом году ассоциация приняла решение отложить выпуск обновленной редакции на осень, ожидая скорого одобрения в ЕС двух новых противовирусных режимов элбасвир /гразопревир (Zepatier) и софосбувир / велпатасвир (Epclusa).
Обновленное руководство не предусматривает более терапии вирусного гепатита С (ВГС) режимами на базе пегилированных интерферонов, таким образом, эпоха интерфероновой терапии гепатита С в странах ЕС завершилась. Также из руководства исключены режимы на базе одного препарата прямого действия.
В руководстве EASL этого года отдельно сформулированы рекомендации для тех, кто ранее получал терапию на базе интерферонов, но потерпел неудачу — в ряде ситуаций для этой группы пациентов терапия может иметь некоторые отличия. В обновленном руководстве появились для отдельных условий указания на возможность коррекции некоторых режимов по длительности или по усилению рибавирином, при условии выполнения тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости.
Пангенотипическая комбинация софосбувир + велпатасвир рекомендована для терапии всех генотипов, однако, европейские эксперты добавили рибавирин в режимы терапии для пациентов, ранее получавших терапию на базе пегинтерферонов, что отличается от американских рекомендаций AASLD, где рибавирин для данной комбинации предусмотрен только у пациентов, потерпевших неудачу на терапии телапревиром, боцепревиром или симепревиром, а также у пациентов с циррозом печени.
Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов без цирроза, включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)
| Генотип/режим | Опыт терапии PegIFN+RBV | SOF+LED | SOF+VEL | PAR/r+OMB+DAS | PAR/r+OMB | GRZ+ELB | SOF+DAC | SOF+SIM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Генотип 1а | нет | 8-12 нед. | 12 нед. | 12 нед. + RBV | — | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
| Генотип 1b | нет | 8-12 нед. | 12 нед. | 8-12 нед. | — | 12 нед. | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. | 12 нед. | ||||||
| Генотип 2 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
| да | ||||||||
| Генотип 3 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | ||||||
| Генотип 4 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. + RBV | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. |
| да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||
| Генотип 5 или 6 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
| * —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости; ** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру; *** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H; PegIFN — пегилированный интерферон альфа; RBV — рибавирин; SOF — софосбувир; SIM — симепревир; LED — ледипасвир; PAR/r — паритапревир, усиленный ритонавиром; OMB — омбитасвир; DAS — дасабувир; DAC — даклатасвир; VEL — велпатасвир; GRZ — гразопревир; ELB — элбасвир. |
||||||||
Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)
| Генотип/режим | Опыт терапии PegIFN+RBV | SOF+LED | SOF+VEL | PAR/r+OMB+DAS | PAR/r+OMB | GRZ+ELB | SOF+DAC | SOF+SIM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Генотип 1а | нет | 12 нед. | 12 нед. | 24 нед. + RBV | — | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
| Генотип 1b | нет | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. | 12 нед. | — |
| да | ||||||||
| Генотип 2 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
| да | ||||||||
| Генотип 3 | нет | — | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | — | — | — | 24 нед. + RBV | — |
| да | ||||||||
| Генотип 4 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. + RBV | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. |
| да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. при ВН менее 800 тыс. МЕ/мл; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||
| Генотип 5 или 6 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
| да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
| * —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости; ** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру; *** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H; PegIFN — пегилированный интерферон альфа; RBV — рибавирин; SOF — софосбувир; SIM — симепревир; LED — ледипасвир; PAR/r — паритапревир, усиленный ритонавиром; OMB — омбитасвир; DAS — дасабувир; DAC — даклатасвир; VEL — велпатасвир; GRZ — гразопревир; ELB — элбасвир. |
||||||||
Эксперты EASL обращают внимание на то, что у людей с ко-инфекцией ВИЧ, ВГС и гепатитом B, после устранения ВГС возникают риски утяжеления течения вирусного гепатита B, и поэтому их АРВ-режимы терапии должны включать в себя тенофовир, который эффективно подавляет вирус гепатита B.
Терапия декомпенсированного цирроза печени (Чайлд-Пью класса B и C) все еще остается сложной задачей, для лечения этих пациентов в руководстве EASL не рекомендуют применять режимы, содержащие гразопревир, паритапревир и симепревир.
При неудаче терапии эксперты допускают применение софосбувира в комбинации с двумя и даже тремя другими препаратами прямого действия, но указывают на высокую стоимость данных решений, а также на крайне ограниченные данные по эффективности.
В обновлении отдельное внимание было уделено возможностям контроля эффективности терапии: «золотым стандартом» контроля следует считать ультрачувствительные методы молекулярной диагностики (ПЦР РНК ВГС с чувствительностью менее 15 МЕ/мл) через 12 и 24 недели после окончания терапии, но в условиях ограниченных ресурсов эксперты считают возможным осуществлять контроль и при помощи ПЦР-диагностики с более высокими порогами, например, 60 МЕ/мл РНК ВГС.
У пациентов с циррозом печени после устранения ВГС необходим УЗИ-контроль состояния печени один раз в полгода, так как хотя устранение вируса снижает риски рака печени, но не устраняет их вовсе. Некоторые данные о том, что после излечения от вирусного гепатита С возрастает риск рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы, эксперты сочли требующими подтверждения.
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. pdf.