Использование единых критериев позволит экспертам страховой медицинской организации (СМО) унифицировать подходы к экспертной оценке нарушений, выявленных при медико-экономической экспертизе в медицинской организации (МО).
В случае выявления специалистом-экспертом при проведении медико-экономической экспертизы несоответствий первичных медицинских документов реестрам счетов, учетно-отчетной документации медицинской организации, нормам федеральных законов, подзаконных актов определяется их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230).
В таблице приведены критерии верификации оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, используемых при медико-экономической экспертизе, и критерии их применения
| Код | Формулировка основания для отказа в оплате из приложения 8 приказа ФОМС № 230 | Критерии применения | Условие применения критериев |
| 4.1. | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин | Наличие запроса СМО первичной медицинской документации из МО (с подтверждением получения входящим номером, отметкой о получении, уведомлением о вручении почтового отправления). Отсутствие первичного медицинского документа выявлено при передаче первичных медицинских документов из МО в СМО и зафиксировано в акте приема-передачи первичных медицинских документов, подписанном представителями МО и СМО, либо предоставление МО в СМО иного документа с несоответствием Ф. И. О., даты рождения, адреса, дат оказания помощи, специальности, диагноза, кода лечащего врача. | Одновременно |
| 4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) | Отсутствие обязательных разделов в первичной медицинской документации: жалоб, анамнеза, общего осмотра, локального статуса, осмотра заведующего отделением, осмотра консультантов (при необходимости), дневников, этапных эпикризов, выписного или посмертного эпикризов, протоколов исследований, протоколов операций, протоколов вскрытий, копий протоколов констатации смерти больного. Отсутствие Ф. И. О. пациента на температурных листах, листах назначений, вкладышах в карту амбулаторного больного. Необоснованное сокращение записей. | Достаточно любого из критериев |
| 4.3. | Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях | Отсутствие информированного добровольного согласия или отказа застрахованного лица от вмешательства. Информированное добровольное согласие или отказ не содержат один из пунктов: Ф. И. О. больного, подписи больного, подписи врача. Информированное добровольное согласие или отказ содержат ссылки на недействующие законодательные акты. В информированном добровольном согласии или отказе отсутствует перечень услуг (либо ссылка на перечень услуг), на которые соглашается или от которых отказывается пациент. Не получено информированное добровольное согласие на инвазивные манипуляции (а также анестезию при манипуляции) во время стационарного лечения, на забор крови на исследование на ВИЧ-инфекцию, осмотр психиатра, осмотр нарколога и т. п. | Достаточно одного из критериев |
| 4.4. | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | Наличие письменного заявления застрахованного лица, что услуга МО не оказана, при наличии записи в первичных медицинских документах. Отсутствие подтверждения об оказании услуги МО в учетно-отчетных документах медицинской организации (различные журналы). Несоответствие данных выписки из карты стационарного больного с данными карты стационарного больного. Наличие копии истории болезни, содержащей иные данные относительно клиники заболевания, диагностики и лечения | Достаточно одного из критериев |
| 4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.) | Наличие записей в первичной медицинской документации, подтверждающих оказание услуг специалистом в период его отсутствия в МО, согласно сведениям табеля учетного времени врача (командировка, обучение, официальные выходные, ежегодный отпуск и т. п.) | Единственный критерий применения |
| 4.6.1. | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией | Реестр МО содержит койко-дни, пациенто-дни, посещения, иные услуги; Первичная медицинская документация не содержит подтверждения оказания имеющихся в реестре медицинских услуг. Первичная медицинская документация содержит услугу несовпадающую по одному из критериев: дата оказания услуги, сроки ее оказания, специальность, диагноз. Отсутствие дневниковых записей в первичных медицинских документах при оказании стационар-замещающей помощи | Обязательно соблюдение 2 условий: условия 1 и любого из условий 2–4 |
| 4.6.2. | несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета | Реестр счетов содержит соответствующие медицинские услуги в конкретный период времени. Первичная медицинская документация содержит соответствующие услуги, но с другими датами | Одновременно при этом: если реестр содержит меньшее количество койко-дней, пациенто-дней, посещений и иных услуг, чем первичная медицинская документация, — дефект не применяется |
| 5.3.1. | Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС | Реестр содержит медицинские услуги гражданину, которые поданы как подлежащие оплате из средств ОМС. В первичной медицинской документации выявлено оказание видов помощи, не входящих в Территориальную программу, либо помощи по нозологическим формам (исходя из формулировки основного диагноза или соответствующего кода МКБ), которые не подлежат оплате из средств ОМС | Одновременно |
| 5.3.3. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | Реестр содержит запись об оказании медицинской помощи. Первичная медицинская документация подтверждает факт оказания медицинской помощи по поводу травмы. В первичных медицинских документах указано, что данная травма получена на производстве | Одновременно |
| 5.5.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации | Несоответствие медицинских услуг, поданных на оплату в составе реестра, видам медицинской деятельности, указанным в лицензии | Единственный критерий применения |
| 5.5.3. | Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | Расхождение фактического адреса оказания медицинской помощи с адресами в лицензии МО. | Единственный критерий применения |
| 5.6. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | wВ первичной медицинской документации содержатся записи, подтверждающие факт оказания соответствующей медицинской помощи. Срок действия сертификата специалиста истек или сертификат специалиста на момент оказания помощи отсутствовал | Одновременно |
| 5.7.3. | Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | Медицинской организацией поданы несколько услуг за один период. Одна из услуг входит в состав другой услуги. Услуга, входящая в состав комплексной услуги, подана позднее или одновременно с комплексной услугой. Факт оказания услуг подтвержден первичной медицинской документацией | Одновременно |
| 5.7.5. | Включения в реестр счетов медицинской помощи: — амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); — пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | В реестрах различных или одной медицинской организации содержатся посещения поликлиники в период пребывания в круглосуточном стационаре либо одномоментное пребывание в дневном и круглосуточном стационаре | Единственный критерий применения, при этом: 1. В случаях, если сроки не подтверждаются первичной медицинской документацией — санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлено нарушение сроков оказания услуг. 2. В случаях если первичная медицинская документация подтверждает факт оказания стационарной и поликлинической помощи, то санкции накладываются на медицинскую организацию, оказавшую поликлиническую помощь (за исключением случаев оказания неотложной специализированной помощи в амбулаторных условиях или в приемном отделении иной медицинской организации). 3. В случаях если по данным первичной медицинской документации сроки оказания медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре соответствуют реестрам, то санкции накладываются на медицинскую организацию, которая начала оказывать стационарную помощь первой. 4. При выявлении факта фальсификации первичной медицинской документации санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлен факт фальсификации |
| 5.7.6. | Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | В счетах реестров одной или разных медицинских организаций имеет место оказание стационарной помощи в одни и те же сроки | Единственный критерий применения при этом: 1. В случаях, если сроки не подтверждаются первичной медицинской документацией — санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлено нарушение сроков. 2. В случаях если по данным первичной медицинской документации сроки оказания медицинской помощи соответствуют реестрам, то санкции накладываются на медицинскую организацию, которая начала оказывать помощь первой. 3. При выявлении факта фальсификации первичной медицинской документации санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлен факт фальсификации |
При наличии нескольких подтвержденных оснований для отказа в оплате медицинской помощи по одному и тому же страховому случаю страховая медицинская организация (СМО) вправе выбрать любое из них для наложения санкций. При этом СМО вправе указать весь перечень выявленных оснований в экспертной документации.
Использование единых критериев позволит унифицировать подходы к экспертной оценке нарушений, выявленных при медико-экономической экспертизе.