Как сказано в ст. 39 ФЗ «Об ОМС», медицинские учреждения получают от страховых компаний денежные средства на условиях исполнения обязательств, предусмотренных системой ОМС по договору на оплату медицинской помощи.
Судебная практика по медицинским делам в этой сфере разнообразна, что помогает понять наиболее частые нарушения.
Основные обязательства медицинских учреждений в сфере ОМС
Выделяются следующие обязательства медучреждений по договору об оказании медицинских услуг в рамках программы ОМС:
- средства, полученные за счет средств ОМС за оказанную медицинскую помощь, необходимо использовать в полном соответствии с действующей программой ОМС;
- вести учет операций по средствами ОМС необходимо раздельно;
- необходимо вовремя и в полном объеме предоставлять отчеты по расходованию средств ОМС в порядке, который установил фонд ОМС.
Нарушения целевого использования средств ОМС
У страховой медицинской компании есть полное право не оплачивать оказание медицинской помощи полностью или частично в том случае, если были выявлены нарушения договорных обязательств со стороны медицинской организации.
В этом случае орган имеет право потребовать также возврата полученных ранее средств, а также уплаты штрафов.
Кроме того, именно прерогативой территориальных фондов ОМС является выявление случаев нецелевого расходования полученных медучреждением средств.
Функции ФОМС при проведении проверок использования средств
Федеральным ФОМС разработано положение о контроле расходования средств ОМС № 73 от 16.04.2012 ода, в котором сказано, что ТП ФОМС могут проверять медицинские учреждения, которые осуществляют медицинскую деятельность и включены в реестр медучреждений, осуществляющих деятельность именно в сфере ОМС.
Одной из причин таких проверок является контроль за использованием полученных средств ОМС.
Территориальные фонды также могут предъявить к медучреждениям требования, которые касаются возврата средств, которые ранее были перечислены для медицинского учреждения с целью оплаты медицинской помощи, но были израсходованы не по назначению.
Об этом сказано в п. 9.15 приказа Минздравсоцразвития № 15-н от 21.01.2011 года.
Территориальный фонд, выявивший нецелевое использование средств ОМС отражает это в итоговом акте проверки в виде обобщенной информации о суммах и направлениях использования средств ОМС.
В заключении такого акта приводится требование о возврате денежных средств, которые были направлены не по целевому назначению, т.е. не для оплаты медицинской помощи.
Также медицинской организации устанавливается штраф, как последствие нарушения договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС.
Судебная практика по медицинским делам: штрафы за нецелевое использование средств ОМС
О штрафах при нарушении условий договора в сфере ОМС говорится в ч. 9 ст. 39 ФЗ «Об ОМС».
Там сказано, что если медучреждение потратило не по целевому назначению денежные средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи в рамках программы ОМС, то оно должно уплатить штраф ф размере 10% от суммы средств, расходованных не по целевому назначению.
Дополнительно налагается пеня, составляются 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, которая действовала на момент применения финансовых санкций со стороны ФОМС от суммы нецелевого использования денежных средств за каждый просроченный день уплаты.
Указанные средства зачисляются в бюджет территориального фонда ОМС.
Кроме того, сами средства, израсходованные не по назначению, должны быть медучреждением возвращены обратно в бюджет ТП ФОМС в 10-дневный срок со дня предъявления ведомством соответствующих требований.
Кроме того, судебная практика по медицинским делам говорит о том, что в случае нарушения законодательства ОМС, неисполнения требований фонда, а также нецелевого расходования денежных средств ОМС, представители территориального фонда могут собрать соответствующие материалы и направить их в правоохранительные и судебные органы для того, чтобы виновные лица были привлечены к законной ответственности.
В дальнейшем дела о нецелевом расходовании в таком случае рассматриваются уже в судебном порядке.