В статье детально рассмотрены важные изменения в Правилах обязательного медицинского страхования, которые вступили в силу в 2016 году.
Напомним, что данные правила являются приложением к приказу Минздравсоцразвития РФ № 158-н от 28.02.2011 года.
Рассмотрены Правила ОМС 2016 года в редакции от 16 мая 2016 года.
Заявление о выборе страховой медицинской организации
В п. 1 ч. 6 Правил ОМС изменен состав сведений, которые должны быть указаны в заявлении.
В частности, ранее номер СНИЛС (номер индивидуального учета в системе пенсионного страхования) предъявлялся гражданами при его наличии, теперь же его наличие и указание регистрационного номера является обязательным.
Исключение предусмотрено для иностранных граждан и лиц без гражданства – они представляют сведения о СНИЛС лишь при его наличии.
Корреспондируют п. 1 ч. 6 и изменения, внесенные в п. 1 части 9 Правил об ОМС, в которых среди прилагаемых к заявлению документов содержится и СНИЛС.
В ранее действовавшей редакции СНИЛС прилагался к заявлению при его наличии.
Аналогичные сведения об обязательном предоставлении СНИЛС внесены также в п. 3 ч. 3 Правил, в котором говорится об электронном страховом приложении, а также в п. 1 ч. 56, посвященном оформлению дубликата полиса ОМС.
Изменение анкетных данных застрахованных лиц
В части 52 Правил указаны те сведения, при изменении которых застрахованное лицо обязано уведомить об этом страховую медицинскую организацию.
В новой редакции Правил исключено положение об уведомлении гражданином страховой организации в случае изменения данных документа, удостоверяющего личность (паспорта).
Теперь в случае изменения паспортных данных переоформление полиса ОМС не требуется, он должен быть заменен лишь в случае изменения фамилия, имени или отчества гражданина, что прямо указано в ч. 52.
Информационное сопровождение застрахованных лиц
В ч. 65 перечислена информация, с которой страховые медицинские организации должны ознакомить застрахованных лиц при получении полиса ОМС.
Добавлено положение о том, что одновременно с выдачей полиса, страховая организация должна проинформировать застрахованное лицо о порядках информационного сопровождения на всех этапах оказания ему медпомощи.
Напомним, что помимо этого страховая организация должна разъяснить гражданину его права в сфере медицинского страхования, предоставить ему памятку с контактными телефонами территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации, которая выдала полис.
Уведомление о получение медучреждениями лицензии на осуществление деятельности в сфере ОМС
Обширные изменения в Правила ОМС внесены в часть 92.
Данная часть Правил посвящена медучреждениям, которые получили право на осуществление деятельности в сфере ОМС (лицензию).
Изменения касаются содержания уведомления о включении медучреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В частности, ранее в такое уведомление в обязательном порядке включались общие сведения, а именно:
- краткое и полное наименование медучреждения;
- ФИО индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность; адрес места нахождения медучреждения или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
- сведения об организационно-правовой форме медучреждения;
- номера КПП и ИНН медучреждения
- сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности и виды медпомощи, которая оказывается в рамках территориальной программы;
- контактные данные медучреждения и его руководителей.
В новой редакции Правил ОМС, которая вступила в силу с 16 мая 2016 года, в такое уведомление обязательно дополнительно включить следующие сведения:
- сведения о мощности коечного фонда медучреждения и ее профилей;
- сведения о мощности медучреждения и его отделений, которые оказывают первичную медпомощь в разрезе врачей-специалистов и профилей;
- фактически оказанные за предыдущий год объемы медпомощи по КСГ и КПГ по взрослому и детскому населению, а также объемы их финансирования. Эти сведения представляются на основании данным статистического и бухгалтерского учета медучреждения;
- численность прикрепленных к медучреждению застрахованных лиц, которые выбрали медучреждение для оказания первичной медпомощи, в разрезе половозрастных групп;
- предложения о планируемых показателях по объему медпомощи на плановый год в разрезе профилей оказания медпомощи, врачей-специалистов, а также количеству вызовов СМП, КСГ и КПГ по взрослому населению.
Акт сверки расчетов
В части 121 Правил скорректирован перечень сведений, которые должны содержаться в акте сверки расчетов страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС, который составляется ежемесячно.
В частности, исключены пп. «г» и «д» п. 5 ч. 121, которые были ранее включены дополнительно в 2013 году.
В них предусматривалось отражение в акте сверки расчетов средств экономии, полученных в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, а также средств для выплаты вознаграждений страховой организации за выполнение целевых показателей доступности и качества медпомощи.
п. 7 ч. 121 изложен в новой редакции.
Теперь в акте сверки расчетов должны быть отражены средства, которые получены страховщиками от применения к медучреждениям санкций за выявленные нарушения, направленные в территориальной фонд.
К этим средствам законодателем отнесены:
- средства, полученные по результатам медико-экономического контроля;
- средства, полученные по результатам медико-экономической экспертизы;
- средства, полученные по результатам экспертизы качества медпомощи;
- средства, полученные по результатам оплаты медучреждением штрафов за несвоевременное оказание, неоказание медпомощи, а также за оказание медпомощи ненадлежащего качества.
В ч. 132, посвященной направлению акта сверки расчетов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, также внесены изменения.
В п. 3 ч. 132 изменилась формулировка: заменено «сумма средств, удержанных…» на «сумма средств, сформированная на нарушения…».
Кроме того, добавлен пункт 3.1., в котором предусмотрено отражение в акте суммы средств, которые удержаны у медучреждения по результатам проверок предоставления медпомощи (результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи).
Определение размера неполной оплаты затрат на медпомощь
В части 127.4 приведена формула, по которой рассчитывается общий размер неполной оплаты (неоплаты) медучреждениями затрат на оказание медпомощи.
В данной части скорректирован код дефекта для коэффициента неполной оплаты. В частности, коэффициенту 0,8 в новой редакции соответствует код дефекта 3,6 (ранее 3,8).
Сроки направления повторных счетов на оплату медпомощи
В ч. 128 изменены формулировки, касающиеся предоставления в страховую организацию доработанных и отклоненных ранее счетов на оплату медпомощи и реестров счетов.
Срок предоставления остался прежним – до рабочих 25 дней (ранее в Правилах был указан прописными буквами, теперь – цифрами), указано, что акт, полученный от страховой медицинской организации, сформирован на основе результатов медико-экономического контроля представленного медучреждением счета на оплату медпомощи.
Нормированный страховой запас
В ч. 131.1 исключены положения, согласно которым ранее территориальный фонд ОМС направлял в страховые организации и медучреждения средства нормированного запаса для выплаты вознаграждений страховым организациям и медучреждениям за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи.
В новой редакции средства нормированного запаса также направляются страховщикам и медучреждениям, однако не указано их целевое назначение.